長 者 安 居 服 務 協 會

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智 選 家 居 照 護 策 劃 服 務 登 記 表

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 自 行 登 記
 機 構 轉 介

轉 介 機 構 名 稱 :
填 表 人 姓 名 :
聯 絡 電 話 :

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< 使 用 者 資 料 >
姓 名 :     先 生  女 士
年 齡 :
住 宅 電 話 :
手 提 電 話 :
地 址 :

所 需 服 務 ( 如 適 用 ) :
 專 業 醫 護 、 復 康 及 治 療 服 務
 個 人 起 居 照 顧
 家 居 清 潔 服 務
 護 送 服 務
 其 他 ， 註 :

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< 聯 絡 人 資 料 ( 如 適 用 ) >
聯 絡 人 姓 名 :
關 係 :
聯 絡 電 話 :
日 期 :

備 註 : 以 上 資 料 只 作 為 提 供 「智 選 家 居 照 護 策 劃 服 務」 之 用 。

    


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