長者安居服務協會

「一線通平安鐘服務」登記表格

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是否獨居？
是
否
同住者為
關係：年齡：

有否領取綜援？
有綜援號碼： C
沒有

租機 ( 租機連服務費每月港幣 100 元 )
(自費租用者，安裝時需預繳首 3 個月之月費)

請問從何得知此網頁？ (必須填寫)
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電台 ( 請註明 ) ：
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本人及使用者同意及授權社會福利署轄下的社會保障辦事處或房屋署屋村辦事處可提供本人資料予長者安居服務協會以申請平安鐘的特別津貼。
備註：
以上資料只作為提供「一線通平安鐘服務」用途。

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