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「 一 線 通 平 安 鐘 服 務 」 登 記 表 格
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先 生
女 士
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姓 名* ：
先 生
女 士
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(
)
家 居 電 話* ：
手 提 電 話 ：
地 址* ：
(* 必 須 填 寫)
是 否 獨 居 ？
是
否
同 住 者 為
關 係 ：
年 齡 ：
有 否 領 取 綜 援 ？
有
綜 援 號 碼 ：
C
沒有
租 機
( 租 機 連 服 務 費 每 月 港 幣 100 元 )
(自 費 租 用 者 ， 安 裝 時 需 預 繳 首 3 個 月 之 月 費)
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其 他 ( 請 註 明 ) ：
本 人 及 使 用 者 同 意 及 授 權 社 會 福 利 署 轄 下 的 社 會 保 障 辦 事 處 或 房 屋 署 屋
辦 事 處 可 提 供 本 人 資 料 予 長 者 安 居 服 務 協 會 以 申 請 平 安 鐘 的 特 別 津 貼 。
備 註 ： 以 上 資 料 只 作 為 提 供 「 一 線 通 平 安 鐘 服 務 」 用 途 。
